Choisir sa mutuelle : lire les garanties sans se tromper

Le point de départ : la base de remboursement

La Sécurité sociale ne rembourse jamais un pourcentage de ce que vous payez. Elle rembourse un pourcentage d'un tarif de référence qu'elle a fixé, appelé base de remboursement. Pour une consultation chez un médecin conventionné, dans le parcours de soins, elle prend en charge 70 % de cette base. Le reste, c'est le ticket modérateur : c'est la première chose que couvre votre complémentaire.

Si le praticien pratique un dépassement d'honoraires, ce dépassement s'ajoute par-dessus, et il n'est pris en charge que si votre contrat le prévoit expressément. Enfin, une participation forfaitaire et des franchises médicales restent à votre charge, dans la limite d'un plafond annuel : un contrat responsable n'a pas le droit de les rembourser. C'est normal, ce n'est pas un défaut de votre mutuelle.

Lire un tableau de garanties sans se faire piéger

Tout se joue sur trois formats d'écriture, et ils ne disent pas la même chose.

• Un pourcentage de la base de remboursement. Une garantie à 100 % couvre le tarif de convention, part de la Sécurité sociale comprise : chez un praticien sans dépassement, vous ne payez rien de plus, mais aucun dépassement n'est pris en charge. Une garantie à 200 % ou 300 % correspond à deux ou trois fois la base, pas deux ou trois fois votre facture. Vérifiez au passage si le pourcentage annoncé inclut ou non la part de la Sécurité sociale : les deux présentations existent sur le marché, et l'écart est considérable.
• Un forfait en euros. Fréquent en optique, en dentaire non remboursé, en médecines douces. Regardez toujours l'unité : par an, par bénéficiaire, par acte, ou par période de deux ans.
• Le remboursement des frais réels. Rare, et presque toujours plafonné plus haut dans le tableau. Lisez les renvois de bas de page.

Trois autres lignes méritent votre attention avant de signer : les plafonds annuels par poste, les éventuels délais d'attente avant qu'une garantie ne s'ouvre, et la date d'effet du contrat.

Le 100 % Santé

Ce dispositif garantit un accès à des équipements sans reste à charge sur trois postes : l'optique, les aides auditives et les prothèses dentaires. Les professionnels doivent vous présenter un devis comportant une offre relevant de ce panier, à côté des autres. Tous les contrats responsables la prennent en charge intégralement.

Vous restez libre de choisir en dehors du panier, pour une monture ou une prothèse différente. Dans ce cas, le reste à charge dépend entièrement du niveau de votre contrat. C'est précisément là que les écarts entre deux mutuelles deviennent visibles.

Le contrat responsable : le cadre commun

Les contrats dits responsables bénéficient d'une fiscalité plus favorable, ce qui explique qu'on en trouve peu d'autres sur le marché. Ce cadre impose et interdit certaines choses, et il est utile de savoir lesquelles :

• Prise en charge du ticket modérateur sur la plupart des actes, et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
• Prise en charge intégrale des paniers 100 % Santé.
• Plafonnement du remboursement des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
• Encadrement de l'optique : un équipement par période de deux ans, sauf évolution de la vue ou situations particulières.
• Interdiction de rembourser la participation forfaitaire, les franchises médicales et les majorations appliquées hors parcours de soins.

Autrement dit, deux contrats responsables se ressemblent sur le socle. Ils se distinguent sur ce qui dépasse ce socle, et c'est là qu'il faut regarder.

Les postes qui comptent vraiment

Personne n'a besoin d'être bien remboursé partout. On a besoin d'être bien remboursé là où l'on dépense.

• L'hospitalisation. Le poste le plus lourd en cas de coup dur. Regardez la prise en charge des dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, le forfait journalier, le montant accordé pour la chambre particulière et par jour, et le lit accompagnant pour un enfant.
• Le dentaire. Les prothèses hors panier, les implants, qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, et l'orthodontie de l'adulte, qui ne l'est pas non plus. Un poste où les forfaits en euros sont plus parlants que les pourcentages.
• L'optique. L'écart se fait sur les verres complexes, beaucoup plus que sur la monture.
• Les aides auditives. Un poste qui devient central après un certain âge, et souvent sous-estimé au moment de choisir.
• Les consultations de spécialistes. Décisif si les praticiens de votre secteur pratiquent des dépassements. Regardez leurs tarifs réels avant de choisir un niveau.
• Selon votre vie. Maternité, ostéopathie et médecines douces, appareillage, cures, soins à l'étranger.

La méthode, en quatre temps

1. Reprenez vos dépenses réelles des douze derniers mois. Vos relevés de remboursement suffisent, avec ce qui est resté à votre charge.
2. Identifiez les deux ou trois postes qui pèsent, et ceux sur lesquels vous n'avez rien dépensé depuis des années.
3. Comparez uniquement sur ces postes, en euros restant à payer sur un acte type, pas en pourcentages affichés.
4. Vérifiez les plafonds, les délais d'attente, les exclusions et le réseau de soins. Un réseau partenaire peut réduire fortement le reste à charge en optique et en dentaire, à condition d'accepter d'y aller.

Changer, et les cas particuliers

Depuis fin 2020, une complémentaire santé peut être résiliée à tout moment après un an, avec effet un mois après la demande, et votre nouvel organisme peut s'en charger. Vous n'êtes donc jamais bloqué jusqu'en décembre.

Quelques situations demandent une lecture à part. Si vous êtes salarié, la complémentaire d'entreprise est en principe obligatoire, avec des cas de dispense limités et encadrés ; en quittant l'entreprise, la portabilité maintient vos garanties sans cotisation, pour une durée égale à celle de votre dernier contrat de travail, dans la limite de douze mois, si vous êtes indemnisé par l'assurance chômage. Si vous êtes travailleur indépendant, les contrats dédiés tiennent compte de votre régime et de la déductibilité des cotisations. Si vous partez à la retraite, votre organisme doit vous proposer le maintien de la couverture à titre individuel, à un tarif encadré par la réglementation.

Ce que je fais pour vous

Un courtier ne rembourse pas vos soins : il compare, il traduit et il négocie. Concrètement, on part de vos dépenses réelles, on met les tableaux de garanties côte à côte sur les postes qui vous concernent, on convertit les pourcentages en euros restant à votre charge, et on vérifie les plafonds et les délais que personne ne lit. Vous choisissez ensuite en connaissance de cause, pas sur une brochure.