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Santé collective : vos obligations d'employeur

Dès le premier salarié, une complémentaire santé d'entreprise s'impose. Mais l'obligation ne se résume pas à signer un contrat : elle porte aussi sur la façon de le mettre en place, sur les dispenses que vous acceptez et sur ce qui se passe quand un salarié part. Voici la marche à suivre.

Lecture 7 min Dès le premier salarié Textes de référence cités

Une équipe couverte par une complémentaire santé collective

D'où vient l'obligation

L'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, transposé par la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, a généralisé la complémentaire santé en entreprise. Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du secteur privé doit faire bénéficier ses salariés d'une couverture collective de frais de santé et en financer une part minimale fixée par la loi (article L.911-7 du Code de la sécurité sociale).

Aucun seuil d'effectif n'est prévu : l'obligation s'applique dès le premier salarié, quel que soit le type de contrat. Elle vise le salarié lui-même ; l'extension aux ayants droit, conjoint et enfants, dépend de ce que prévoit votre acte de mise en place ou votre convention collective.

Le contenu minimal : le panier de soins

La couverture doit atteindre un niveau plancher, défini par voie réglementaire. Il comprend notamment la prise en charge du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, ainsi que des niveaux minimaux en optique et en dentaire. Rien n'interdit de faire mieux, et beaucoup d'entreprises le font ; l'interdiction porte sur le moins.

Le contrat doit également être responsable. Cela signifie qu'il respecte un cadre de planchers et de plafonds de remboursement, qu'il exclut la prise en charge de certaines participations financières et qu'il intègre le dispositif 100 % Santé, lequel permet d'accéder à des équipements en optique, en dentaire et en audiologie sans reste à charge, dans les paniers concernés. Le caractère responsable conditionne le traitement social et fiscal du contrat : un contrat qui ne l'est pas coûte beaucoup plus cher qu'il n'y paraît.

Comment se met en place le régime

Trois voies existent, et le choix a des conséquences bien au-delà de la paperasse (article L.911-1 du Code de la sécurité sociale) :

La convention ou l'accord collectif, de branche ou d'entreprise.
Le référendum : la ratification à la majorité des salariés d'un projet d'accord proposé par l'employeur.
La décision unilatérale de l'employeur, souvent appelée DUE, formalisée par un écrit remis à chaque salarié. C'est la voie la plus fréquente dans les petites structures.

Quel que soit le support, l'écrit est indispensable : c'est lui qui définit les bénéficiaires, le niveau de garanties, la répartition du financement et les cas de dispense. Sans acte fondateur écrit et remis, la contribution de l'employeur perd son régime social de faveur, et la reconstitution a posteriori se fait rarement à votre avantage.

Le caractère collectif et obligatoire

Pour bénéficier de ce régime social, la couverture doit être collective et obligatoire. Collective signifie qu'elle bénéficie à l'ensemble des salariés, ou à une catégorie définie de façon objective, générale et impersonnelle : on ne peut pas réserver une couverture à quelques personnes choisies. Obligatoire signifie que l'adhésion s'impose aux salariés concernés, sous réserve des dispenses prévues. C'est un des premiers points regardés lors d'un contrôle.

Les dispenses d'adhésion

Le principe reste l'adhésion. Les dispenses sont limitativement encadrées : certaines s'appliquent de plein droit, d'autres ne jouent que si elles figurent dans l'acte de mise en place. Les cas les plus courants :

Le salarié déjà couvert à titre obligatoire en qualité d'ayant droit, par le contrat collectif de son conjoint.
Le salarié bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou d'une aide à la complémentaire santé, pour la durée de ce droit.
Le salarié couvert par une assurance individuelle en cours au moment de son embauche, jusqu'à l'échéance de ce contrat.
Le salarié en contrat court ou à temps très partiel, dans les conditions prévues par la réglementation.
Le salarié déjà présent lorsque le régime est instauré par décision unilatérale et qu'il implique une participation financière de sa part.
L'apprenti, dans les cas prévus.

Une règle pratique en découle : la dispense se demande par écrit, avec le justificatif correspondant, et se renouvelle. Conservez ces demandes avec le dossier du salarié. En cas de contrôle, c'est à l'employeur de démontrer que le caractère obligatoire du régime a bien été respecté.

La portabilité des droits

Le salarié dont le contrat de travail est rompu, sauf faute lourde, et qui est pris en charge par l'assurance chômage conserve le bénéfice de la couverture santé et prévoyance dont il disposait dans l'entreprise (article L.911-8 du Code de la sécurité sociale). Ce maintien est gratuit pour l'ancien salarié : il est financé par mutualisation, donc par les cotisations des actifs.

Sa durée est égale à celle du dernier contrat de travail, dans la limite d'un plafond fixé par la loi. Trois obligations pèsent sur l'employeur : mentionner le maintien dans le certificat de travail, informer l'organisme assureur de la cessation du contrat, et transmettre au salarié les informations nécessaires. L'ancien salarié doit, de son côté, justifier de sa prise en charge par l'assurance chômage.

À ne pas confondre avec le maintien prévu par la loi Évin au profit des anciens salariés retraités, en invalidité ou au chômage indemnisé : celui-là est payant, à leur charge, et son tarif est encadré. Là encore, une information doit leur être délivrée dans un délai précis après la rupture.

L'articulation avec votre convention collective

C'est le point qui déclenche le plus de régularisations. Beaucoup de branches ont négocié leur propre régime de frais de santé, avec un niveau de garanties et une répartition du financement qui peuvent être plus favorables que le minimum légal. Dans ce cas, c'est le texte de branche qui s'applique.

Depuis que les clauses de désignation ont été écartées, une branche peut recommander un organisme assureur, elle ne peut plus vous imposer d'y adhérer. Vous restez libre du choix de l'assureur, à condition de respecter le niveau de garanties conventionnel. C'est exactement l'espace dans lequel un courtier travaille : même socle, plusieurs propositions.

Dernier rappel : la santé n'est pas toute la protection sociale. Une obligation de prévoyance, distincte, existe au bénéfice du personnel d'encadrement, et couvre principalement le risque décès. Elle se vérifie en même temps que la complémentaire santé, pas six mois plus tard.

Les erreurs qui coûtent cher

Pas d'acte de mise en place écrit, ou un écrit jamais remis aux salariés.
Une catégorie de bénéficiaires mal définie, qui fait perdre le caractère collectif du régime.
Des dispenses acceptées à l'oral, ou non prévues dans l'acte de mise en place.
La portabilité oubliée au moment d'un départ, ou l'organisme jamais informé.
Un régime resté au minimum légal alors que la convention collective impose mieux.
Les salariés multi-employeurs traités au cas par cas, sans règle écrite.

Ce que je fais pour vous

Le cabinet est courtier : on ne gère pas les remboursements, on met en face de vos obligations un contrat qui les respecte et qui tient dans votre budget. Concrètement, on part de votre convention collective et de votre effectif, on vérifie l'acte de mise en place existant, on interroge plusieurs organismes sur le même cahier des charges, et on compare les propositions poste par poste, pas sur une cotisation moyenne. Ensuite, on reste l'interlocuteur de vos salariés quand une question de remboursement se pose.

Questions fréquentes

Ce qu'on me demande le plus souvent

Je n'ai qu'un seul salarié. Suis-je vraiment concerné ?

Oui. L'obligation ne comporte pas de seuil d'effectif : elle s'applique dès le premier salarié du secteur privé, en contrat à durée indéterminée comme à durée déterminée. Seules les dispenses d'adhésion, encadrées et à demander par écrit, permettent à un salarié de ne pas adhérer. L'employeur, lui, doit dans tous les cas avoir mis en place le régime et pouvoir le prouver.

Un salarié peut-il refuser d'adhérer au contrat de l'entreprise ?

Seulement s'il entre dans l'un des cas de dispense prévus par la réglementation et, pour certains d'entre eux, repris dans votre acte de mise en place. Le cas le plus courant est celui du salarié déjà couvert à titre obligatoire par le contrat collectif de son conjoint. La demande doit être écrite, accompagnée d'un justificatif, et renouvelée. Un refus verbal, sans justificatif, ne vous protège pas en cas de contrôle.

Que se passe-t-il quand un salarié quitte l'entreprise ?

S'il est pris en charge par l'assurance chômage et que la rupture n'est pas motivée par une faute lourde, il conserve gratuitement sa couverture santé et prévoyance pendant une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, dans la limite d'un plafond légal (article L.911-8 du Code de la sécurité sociale). Vous devez le mentionner sur le certificat de travail et informer l'organisme assureur. Les anciens salariés retraités ou en invalidité relèvent d'un autre dispositif, payant, prévu par la loi Évin.

Ma convention collective m'oblige-t-elle à prendre un assureur précis ?

Non. Une branche peut recommander un organisme, elle ne peut plus l'imposer. Ce qui s'impose à vous, c'est le niveau de garanties et la répartition du financement prévus par le texte conventionnel, quand ils sont plus favorables que le minimum légal. Vous restez libre de choisir l'assureur qui respecte ce socle, ce qui laisse toute sa place à une mise en concurrence.

Dois-je couvrir aussi le conjoint et les enfants de mes salariés ?

L'obligation légale porte sur le salarié. L'extension aux ayants droit peut être rendue obligatoire par votre convention collective ou par votre acte de mise en place, ou rester facultative, à la charge du salarié. C'est un choix structurant : il change le coût du régime, l'attractivité de l'entreprise et les cas de dispense possibles. Il doit être écrit noir sur blanc dans l'acte, pas laissé à l'appréciation de chacun.

Et le dirigeant, est-il couvert par le contrat collectif ?

Cela dépend de son statut. Un dirigeant assimilé salarié peut être intégré au régime, à condition d'appartenir à une catégorie objective de bénéficiaires. Un travailleur non salarié n'entre pas dans le champ du contrat collectif : il relève d'un contrat individuel, avec son propre cadre fiscal. C'est un point à traiter en même temps que le régime des salariés, sans quoi le dirigeant se retrouve souvent moins bien couvert que son équipe.

Pour aller plus loin

Les contrats qui composent la protection sociale de votre entreprise, salariés et dirigeant compris.